UMOWA UDZIAŁU W IMPREZIE

(PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE)

IMIĘ I NAZWISKO (zgodne z dowodem tożsamości) ......................................
DATA I MIEJSCE URODZENIA .....................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI.....................................................................
TELEFON DOMOWY......................................................................................
ADRES I MIEJSCE PRACY............................................................................
TELEFON KONTAKTOWY ..............................................................................
SERIA I NUMER PASZPORTU............DATA WAŻNOŚCI PASZPORTU...............
NUMER DOWODU OSOBISTEGO (przy wyjazdach do krajów UE).....................
NUMER NIP (faktura na życzenie).................................................................
UDZIAŁ W IMPREZIE DO ........................ W TERMINIE..................................
RODZAJ ZAKWATEROWANIA ............DOPŁATA DO POKOJU 1 OS..................
CENA WYJAZDU............ZALICZKA...........NR KP............/ NR WB...................
TERMIN I WYSOKOŚĆ II RATY ....................................................................
INFORMACJĘ O IMPREZIE UZYSKAŁAM/-EM: /właściwe zaznacz X/
STAŁY KLIENT....., OD ZNAJOMYCH......., Z OGŁOSZENIA PRASOWEGO..........,
W BIURZE.......................INTERNET......................... INNE............................

Oświadczam, że zapoznałam /-em się z „Warunkami Uczestnictwa” które stanowią integralną część umowy i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
Ja, niżej podpisany, deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy w imieniu których dokonuję płatności za imprezę turystyczną,że zapoznałem się z treścią i otrzymałem następujące warunki OWU: Ogólne warunki ubezpieczenia Signal Iduna Travel, zatwierdzone uchwałą Zarządu SIGNAL IDUNA Polska Nr 50/Z/2007 z dnia 07.09.2007 roku, Ogólne Warunki Ubezpieczenia Kosztów Imprezy Turystycznej, zatwierdzone uchwałą Zarządu SIGNAL IDUNA Polska Nr 51/Z/2007 z dnia 07.09.2007 roku, Ogólne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNA SKI, zatwierdzone uchwałą Zarządu SIGNAL IDUNA Polska Nr 52/Z/2007 z dnia 07.09.2007 roku
- Decyduję się na dodatkowe ubezpieczenie obejmujące choroby przewlekłe:

TAK *.............., NIE................
- Kwota dodatkowego ubezpieczenia wynosi: ...............................................
- Decyduję się na dodatkowe ubezpieczenie się od kosztów rezygnacji w imprezie: TAK ..............., NIE...............................

Wyrażam...../Nie wyrażam....zgodę /-y na przetwarzanie wyżej podanych danych osobowych przez  NOMADA Sp.z o.o..
Prawidłowość wyżej zawartych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.